研究背景

心力衰竭（heart failure，HF）与神经激素的激活和自主神经调节异常有关，可导致钠水潴留，因此，限制饮食钠是预防HF患者水电解质紊乱及不良临床结局的常见干预手段。然而，低钠饮食对HF的有效性仍缺乏高质量的研究证据支持。最近一项研究结果提出了这样的问题：低钠饮食不能降低心衰患者临床事件的发生风险？

加拿大阿尔伯塔大学Justin A Ezekowitz团队开展了Study of Dietary Intervention under 100 mmol in Heart Failure（SODIUM-HF）研究，旨在探讨膳食钠水平降至100 mmol以下对慢性HF患者临床结局的影响。该研究成果于2022年4月2日刊登在柳叶刀上，题为 “Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial”，揭示了低钠饮食与慢性HF患者全因死亡风险、心血管相关住院风险及心血管相关急诊就诊风险的关系。

图1 《柳叶刀》刊登的文章 “Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial”

研究内容

SODIUM-HF研究是一项实用性、国际性、开放性的随机对照试验，在6个国家（澳大利亚、加拿大、智利、哥伦比亚、墨西哥和新西兰）的26个研究中心纳入了806例慢性HF患者。这些患者以1：1的比例被随机分配至低钠饮食组（n=397，膳食钠摄入量 < 100 mmol/d，即<1500 mg/d）和常规治疗组（n=409）（图1）。研究者为低钠饮食组制定了饮食计划及菜单，并请训练有素的营养师、医生或护士提供咨询服务；对照组则给予包括限制饮食钠摄入的一般建议在内的常规治疗。干预时长为12个月，所有患者在基线、6个月和12个月时进行随访，低钠饮食组在3个月和9个月时进行两次额外随访以增加饮食的依从性。

主要结局指标是干预期间HF患者心血管相关住院、心血管相关急诊就诊和全因死亡率组成的复合指标；次要结局指标包括主要结局指标中的单个事件的首次发生时间、生活质量变化[堪萨斯城心肌病问卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire KCCQ）评分]、6分钟步行距离变化及NYHA心功能分级变化。

 研究结果显示，干预12个月后，低钠饮食组钠摄入量的中位数由2286 mg/d降至1658 mg/d，常规治疗组由2119 mg/d降至2073 mg/d，低钠饮食组的钠摄入量显著低于常规治疗组（p<0·0001）（图2）。

图2 研究期间饮食钠摄入量变化

干预过程中，低钠饮食组中共60例(15%)患者发生了主要结局事件，而常规治疗组为70例(17%)，组间差异无统计学意义（p = 0·53）（图3 A）。此外，低钠饮食组的全因死亡率、心血管相关住院率及心血管相关急诊就诊率分别为6%、10%和4%，常规治疗组分别为4%、12%和4%，组间差异亦无统计学意义（均有p > 0·05）（图3 B-D）。

图3 主要结局事件（A）和次要结局事件（B-D），全因死亡（B），心血管相关住院（C）和心血管相关急诊就诊（D）

 干预结束后，低钠饮食组的KCCQ总体评分（overall summary score，OSS）、KCCQ躯体受限评分（physical limitation score，PLS）及NYHA心功能分级均得到显著改善（均有p <0·05）（图4 A、B、D）；而两组之间6分钟步行距离无显著差异（p = 0·405）（图4 C）

图4. KCCQ总体评分、KCCQ躯体受限评分、6分钟步行试验和NYHA心功能分级变化

上述结果表明，低钠饮食干预可有效减少慢性HF患者的钠摄入量，改善其生活质量和NYHA心功能等级，但不能降低全因死亡、心血管相关住院及心血管相关急诊就诊等临床事件的发生率。

个人观点

《中国心血管病报告2018 》显示，我国HF现患人数约为450 万，且患病率随年龄增长显著上升。因此，HF防治工作刻不容缓。虽然目前各临床实践指南对各阶段HF患者进行低钠饮食干预几乎已经是共识，但由于相关研究设计千差万别，研究结果好坏参半，无法为优化HF治疗策略提供实质性证据。

SODIUM-HF研究是迄今为止同类研究中规模最大、随访时间最长的随机对照试验，采用基于菜单的个性化饮食干预方法替代过去常用的特制低钠食品，使得研究结果更具普遍性和实用性，研究结果更是更新了人们对低钠饮食干预与HF患者临床结局关系的认知。但这并不意味着我们可以放开对HF患者钠摄入量的限制。

一方面，正如作者所言，该研究仍存在以下问题：① 由于干预性质，未能使用盲法，可能造成一定的信息偏倚；② 两组干预结束时钠摄入量仅相差415 mg，若对低钠饮食组的钠摄入量进行更为严格的限制，或者纳入基线钠摄入量更高的患者，可能会产生不同的结果；③ 试验被提前终止，可能会高估干预措施的效果（或风险）；④ 事件发生率低于预期，可能会限制试验在中等效应量的情况下检出差异的能力；⑤ 随访一年可能尚未观察到低钠饮食策略的累积效应。因此对该研究结果进行解释时仍需慎重。另一方面，SODIUM-HF研究虽未发现低钠饮食对心血管相关临床事件的效果，但证实了其在提高生活质量及心功能方面的显著益处，因此限制膳食钠摄入依然可作为慢性HF患者整体健康策略的重要部分。

     综上所述，低钠饮食对HF患者临床结局的长期效果目前尚不能得到明确结论，仍需进行大规模、长时间且高质量的研究，以优化HF治疗策略。但是低钠饮食对于心衰患者整体健康的影响仍是毋庸置疑的，心衰患者饮食还应严格遵医嘱，减少钠盐摄入，改变生活方式，以期获得整体健康。

作者简介

   陈伟，中国医学科学院北京协和医院临床营养科副主任，中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员。致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，从人工营养支持的适应证把握、支持途径的建立与选择、营养支持的实施全过程以及终末期营养支持的缓和医学工作。在国内率先开发营养诊断体系、牵头进行家庭肠外肠内营养支持的教育和培训工作。参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖3项。发表学术论文64篇，SCI收录19篇，撰写科普书籍17部。

参考文献

Ezekowitz JA, Colin-Ramirez E, Ross H, et al. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial[J].  Lancet, 2022, 399(10333): 1391-1400.

doi: 10.1016/S0140-6736(22)00369-5